Health Option for Public Equity (Health HOPE) Act

Health Option for Public Equity Act

An Act to provide for increasing the availability of quality affordable health coverage for everyone.

Section 1 - Health Insurance Market in the State of Astoria

(1) Versicherungsunternehmen, die Krankenversicherungen mit Bürgern des State of Astoria abschließen, sind verpflichtet:

1. jedem Antragsteller unabhängig von Vorerkrankungen einen Versicherungsschutz zu gewähren, ohne dabei eine Versicherungsprämie zu verlangen, die mehr als 15 Prozent über der durchschnittlichen Versicherungsprämie liegt,

2. in den Versicherungsverträgen die nach anerkannten Standards medizinisch sinnvollen Leistungen der
a) ambulanten sowie stationären Grund- und Notfallversorgung,
b) der zahn- und augenmedizinischen sowie der psychologischen und suchtmedizinischen Versorgung,
c) der grundlegenden präventiven Medizin,
d) der umfassenden Versorgung von Schwangeren zu gewährleisten,

3. Kinder von Versicherten zu günstigen Konditionen
a) zumindest bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres,
b) bei Eintritt einer schwerwiegenden Behinderung oder Erkrankung vor Ende der Mitversicherung darüber hinaus,
mitzuversichern.
4. hinsichtlich der Notfallversorgung keinerlei Vorgaben zum Leistungserbringer vorzusehen, die flächendeckende Versorgung sicherzustellen und ansonsten nicht durch intransparente Vereinbarungen die Feststellung der Kostenübernahme vor Inanspruchnahme der medizinischen Leistungen zu erschweren,
5. keine Leistungsausschlüsse für Leistungen nach Nummer 2 wegen des Erreichens einer Zahlungshöchstgrenze und ansonsten nur eine jährliche Zahlungshöchstgrenze vorzusehen sowie keinen Leistungsausschluss während einer fortlaufenden Behandlung vorzusehen,

6. keine unangemessen hohen Selbstbehalte (für Minderjährige keinerlei Selbstbehalte) und keine Vorleistungspflichten mit Ausnahme solcher von geringer Höhe vorzusehen,

7. Leistungen auch außerhalb des Gebietes des State of Astoria innerhalb der Vereinigten Staaten zu erbringen, soweit der Versicherte nicht seinen Wohnsitz aus dem Anwendungsbereich dieses Gesetzes dauerhaft hinausverlegt hat und der Versicherungsvertrag deswegen gekündigt wurde.

(2) Versicherungsunternehmen, die der Verpflichtung nach Subsection 1 unterliegen, können Versicherungsverträge entweder als standardisierte Verträge über oder nach individueller Vereinbarung mit Versicherten vereinbaren. Sie haben auf die standardisierten Verträge und deren Konditionen vor Abschluss eines Individualvertrages sowie im Vergleich zum beabsichtigten Vertragsangebot hinzuweisen.

(3) Die zuständige Behörde
1. kontrolliert die Einhaltung der Verpflichtungen nach Subsection 1 und 2; sie kann gegen verbotene Klauseln gerichtliche Entlassung sowie Entschädigung verlangen,
2. hat standardisierte Verträge nach Subsection 2 zuzulassen,
3. kann mit Versicherungsunternehmen, die der Verpflichtung nach Subsection 1 unterliegen, Vereinbarungen zum angemessenen Ausgleich besonderer Lasten treffen. Dabei können neben Zuschüssen für bestimmte Versichertengruppen auch Steuernachlässe gewährt werden,

4. richtet eine Schlichtungsstelle für Krankenversicherungsverhältnisse nach Subsection 1 ein, gegen deren Entscheidung durch das Versicherungsunternehmen ergriffenen Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung haben.

Section 2 - Public Option provided by the State

(1) Es wird eine öffentliche Versicherungsgesellschaft des State of Astoria damit beauftragt, drei staatliche Versicherungspläne mit unterschiedlichem Leistungsprofil nach wirtschaftlichen und am Gemeinwohl orientierten Grundsätzen am Markt anzubieten (Public Option). Die Mindestanforderungen nach Section 1 finden Anwendung. Die Pläne der Public Option sollen die weitestmögliche Reduktion von Selbstbehalten und die möglichst umfassende Befreiung von Leistungsgruppen von Selbstbehalten sowie ein umfassendes Angebot von Gesundheitsleistungen anstreben. Sie sollen mindestens jährlich überprüft werden.

(2) Die Versicherungsgesellschaft ist verpflichtet, jedem Bürger des State of Astoria ein Versicherungsangebot zu machen.
(3) Die Abrechnung von Leistungen hat in vollem Umfang mit der Versicherungsgesellschaft zu erfolgen, die eventuelle Selbstbehalte mit dem Versicherten abrechnet.

(4) Wer Leistungen mit der Versicherungsgesellschaft abrechnen will, darf bestimmte Gruppen von Versicherten mit der Public Option nicht als Patienten ausschließen. Dies gilt nicht für den Ausschluss von bestimmten Leistungskategorien, die der Leistungserbringer grundsätzlich nicht erbringt.

Section 3 - Tax exemption for premium payments from employers

Gewähren Unternehmen ihren Beschäftigten Zuschüsse zu Versicherungsprämien, so sind diese Ausgaben von allen Steuern und Abgaben freigestellt.

Section 4 - Duty to maintain coverage, subsidies

(1) Wer seinen Wohnsitz im Gebiet des State of Astoria hat (unabhängig davon, ob dieser Wohnsitz als Hauptwohnsitz oder nicht nur vorübergehender Wohnsitz unterhalten wird), ist verpflichtet, einen Krankenversicherungsvertrag mindestens im Umfang der in Section 1 genannten Leistungen dauerhaft zu unterhalten. Für Verstöße kann eine angemessene Geldstrafe festgesetzt werden.
(2) Wer nach dem Recht des State of Astoria unterhaltsverpflichtet ist, hat die Verpflichtung nach Subsection 1 auch für jeden Unterhaltsverpflichteten zu gewährleisten oder die zur eigenen Gewährleistung erforderlichen Zahlungen zu dem Anteil zu leisten, zu dem er unterhaltsverpflichtet ist.

(3) Die zuständige Behörde des Bundesstaates stellt nach näherer Festlegung für

1. Haushalte mit geringem Einkommen,

2. ältere Personen und vorübergehend Arbeitslose,

3. Personen mit schwerwiegenden Behinderungen,

4. sonst besonders bedürftige Personen
sicher, dass ein Krankenversicherungsvertrag aufrechterhalten werden oder abgeschlossen werden kann. Sie kann dazu insbesondere auf das Angebot nach Section 2 zurückgreifen.

Section 5 - Coming into force

Dieses Gesetz tritt entsprechend der verfassungsrechtlichen Vorgaben in Kraft.